Ketesse 50mg/2ml Opl Inj Inf Amp 5

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Voorzichtig toedienen bij patiënten met een voorgeschiedenis van allergie. Het gebruik van Ketesse gelijktijdig met NSAID's waaronder cyclooxygenase-2 selectieve remmers moet worden vermeden. Bijwerkingen kunnen tot een minimum worden beperkt door de laagst werkzame dosis te gebruiken gedurende de kortste behandelingsduur die nodig is om de symptomen onder controle te brengen (zie rubriek 4.2 gastro-intestinale en cardiovasculaire risico's hieronder vermeld). Gastro-intestinale veiligheid Gastro-intestinale bloeding, zweer of perforatie die fataal kan zijn, zijn op gelijk welk moment tijdens de behandeling met alle NSAID's gemeld, met of zonder waarschuwingssymptomen of een voorgeschiedenis van ernstige voorvallen van het maagdarmstelsel. Wanneer een maagdarmbloeding of ulcus zou optreden bij een patiënt die Ketesse krijgt toegediend, moet de behandeling gestaakt worden. Het risico op een gastro-intestinale bloeding, ulceratie of perforatie is hoger bij hogere doses NSAID's, bij patiënten met een voorgeschiedenis van een zweer, met name bij een bloeding of perforatie als complicatie (zie rubriek 4.3), en bij oudere personen. Ouderen: oudere personen vertonen een verhoogde frequentie van bijwerkingen voor NSAID's, met name bloeding en perforatie van het maagdarmstelsel die fataal kunnen zijn (zie rubriek 4.2). Deze patiënten moeten een behandeling starten met de laagst beschikbare dosis. Zoals bij alle NSAID's, moet een voorgeschiedenis van oesofagitis, gastritis en/of peptisch ulcus opgezocht worden om zich te vergewissen van hun volledige genezing vooraleer de behandeling met dexketoprofen te starten. Patiënten met gastro-intestinale symptomen of een voorgeschiedenis van een gastro-intestinale aandoening moeten gevolgd worden voor digestieve stoornissen, in het bijzonder gastro-intestinale bloeding.NSAID's moeten met voorzichtigheid worden gegeven aan patiënten met een voorgeschiedenis van een aandoening van het maagdarmstelsel (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn), aangezien hun aandoening kan verergeren (zie rubriek 4.8). Een combinatietherapie met beschermende middelen (bv. misoprostol of protonpompinhibitoren) moet overwogen worden bij deze patiënten en ook bij patiënten die gelijktijdig een lage dosis acetylsalicylzuur nodig hebben of andere geneesmiddelen die waarschijnlijk het risico voor het maagdarmstelsel verhogen (zie hieronder en rubriek 4.5). Patiënten met een voorgeschiedenis van toxiciteit van het maagdarmstelsel, met name bij ouderen, moeten alle ongebruikelijke buikklachten (met name een bloeding van het maagdarmstelsel) melden, in het bijzonder tijdens de eerste fase van de behandeling.

Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gelijktijdig medicatie krijgen die tot een verhoogd risico zou kunnen leiden voor een zweer of bloeding, zoals orale corticosteroïden, anticoagulantia zoals warfarine, selectieve serotonineheropnameremmers of antiaggregantia zoals acetylsalicylzuur (zie rubriek 4.5). Nierveiligheid Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Bij deze patiënten kan het gebruik van NSAID's leiden tot een verslechtering van de nierfunctie, vochtretentie en oedeem. Voorzichtigheid is ook vereist bij patiënten die diuretica krijgen of bij patiënten die hypovolemie kunnen ontwikkelen aangezien er een verhoogd risico op nefrotoxiciteit bestaat. Tijdens de behandeling moet een adequate vochtinname verzekerd worden om dehydratatie en de mogelijk geassocieerde toegenomen niertoxiciteit te voorkomen. Zoals bij alle NSAID's kunnen de plasmaspiegels van ureum stikstof en creatinine stijgen. Zoals bij andere remmers van de prostaglandinesynthese kan dit middel geassocieerd zijn met bijwerkingen op het renale systeem die kunnen leiden tot glomerulaire nefritis, interstitiële nefritis, renale papillaire necrose, nefrotisch syndroom en acuut nierfalen. Oudere patiënten hebben meer risico op een verminderde nierfunctie (zie rubriek 4.2). Leverveiligheid Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verminderde leverfunctie. Zoals bij andere NSAID's kan dit geneesmiddel een voorbijgaande lichte verhoging van bepaalde leverfunctieparameters veroorzaken, alsook significante stijgingen van SGOT en SGPT. In geval van een relevante stijging van deze parameters, moet de behandeling worden stopgezet. Oudere patiënten hebben meer risico op een verminderde leverfunctie (zie rubriek 4.2). Cardiovasculaire en cerebrovasculaire veiligheid Aangepaste monitoring en advies zijn vereist bij patiënten met een voorgeschiedenis van hypertensie en/of licht tot matig hartfalen. Bijzondere voorzichtigheid is vereist bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartziekten, in het bijzonder patiënten met vroegere episoden van hartfalen wegens een verhoogd risico op het uitlokken van hartfalen, aangezien vochtretentie en oedeem werden gemeld in verband met een behandeling met NSAID's Klinische studies en epidemiologische gegevens suggereren dat het gebruik van sommige NSAID's (in het bijzonder in hoge dosissen en bij een langdurige behandeling) geassocieerd kan zijn met een licht verhoogd risico op arteriële trombotische voorvallen (bv. myocardinfarct of CVA). Er zijn onvoldoende gegevens om een dergelijk risico uit te sluiten voor dexketoprofen. Patiënten met ongecontroleerde hypertensie, congestief hartfalen, vastgestelde ischemische hartziekte, perifere arteriële ziekte en/of cerebrovasculaire ziekte mogen bijgevolg alleen behandeld worden met dexketoprofen na zorgvuldige overweging. Een gelijkaardige evaluatie moet gemaakt worden voordat een behandeling op langere termijn wordt gestart bij patiënten met risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten (bv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken). Er zijn gevallen gemeld van het Kounis-syndroom bij patiënten die worden behandeld met dexketoprofen. Het Kounis-syndroom wordt omschreven als cardiovasculaire symptomen als gevolg van een allergische of overgevoeligheidsreactie geassocieerd met vernauwing van de kransslagaders, die mogelijk kunnen leiden tot een myocardinfarct. Alle niet-selectieve NSAID's kunnen de plaatjesaggregatie remmen en de bloedingstijd verlengen via de remming van de prostaglandinesynthese. Het gelijktijdig gebruik van dexketoprofen trometamol en profylactische dosissen van laagmoleculair-gewicht heparines in de postoperatieve periode werd beoordeeld in gecontroleerde klinische onderzoeken en er werd geen effect op coagulatieparameters waargenomen. Desondanks dienen patiënten die een behandeling krijgen die interfereert met de hemostase, zoals warfarine of andere coumarines of heparines nauwkeurig opgevolgd te worden als dexketoprofen wordt toegediend (zie rubriek 4.5). Oudere patiënten hebben meer risico op een verminderde cardiovasculaire functie (zie rubriek 4.2). Huidreacties Ernstige huidreacties (waarvan sommige fataal), waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse, werden zeer zelden gemeld in associatie met het gebruik van NSAID's. Patiënten lijken het hoogste risico op dergelijke reacties te hebben in het begin van de behandeling, aangezien de reactie in de meeste gevallen begon binnen de eerste maand van de behandeling. Ketesse oplossing voor injectie/infusie moet stopgezet worden bij de eerste verschijnselen van huiduitslag, slijmvliesletsels, of elk ander teken van overgevoeligheid. Maskeren van symptomen van onderliggende infecties Dexketoprofen kan symptomen van infectie maskeren, hetgeen kan leiden tot een vertraagde start van een passende behandeling, waardoor het resultaat van de infectie wordt verergerd. Dit is waargenomen bij community-acquired pneumonie en bacteriële complicaties bij varicella. Wanneer dit geneesmiddel wordt toegediend pijnverlichting gerelateerd aan een infectie, wordt geadviseerd de infectie te monitoren. Bij zorg buiten een ziekenhuis, dient de patiënt een arts te raadplegen als de symptomen aanhouden of erger worden. Varicella kan in uitzonderlijke gevallen verantwoordelijk zijn voor ernstige infectieuze complicaties ter hoogte van de huid en de weke weefsels. Tot op heden kan de rol van NSAID's in een verergering van deze infecties niet worden uitgesloten. Het is bijgevolg raadzaam om het gebruik van Ketesse te vermijden in geval van varicella. Andere informatie Bijzondere voorzichtigheid is vereist bij patiënten: - met congenitale stoornissen van het porfyrine metabolisme (bv. acute intermitterende porfyrie) - met dehydratatie - onmiddellijk na een zware chirurgische ingreep Als de arts meent dat een langdurige behandeling met dexketoprofen noodzakelijk is, moeten de lever- en nierfunctie en het bloedbeeld regelmatig worden gecontroleerd. In zeer zeldzame gevallen werden ernstige acute overgevoeligheidsreacties (bv. anafylactische shock) waargenomen. De behandeling moet stopgezet worden bij de eerste tekens van ernstige overgevoeligheidsreacties na de inname van Ketesse. Afhankelijk van de symptomen, moeten medisch vereiste procedures ingesteld worden door gespecialiseerde beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Patiënten met astma gecombineerd met chronische rhinitis, chronische sinusitis, en/of neuspoliepen hebben een hoger risico op allergie voor acetylsalicylzuur en/of NSAID's dan de rest van de populatie. Toediening van dit geneesmiddel kan astma-aanvallen of bronchospasme veroorzaken, meer bepaald bij patiënten die allergisch zijn voor acetylsalicylzuur of NSAID's (zie rubriek 4.3). Ketesse oplossing voor injectie/infusie moet voorzichtig worden toegediend aan patiënten met stoornissen in de haemotopoiesis, systemische lupus erythematosus of gemengde bindweefselziekte. In geïsoleerde gevallen werd een verergering van infecties van de zachte weefsels beschreven die in tijdelijk verband stond met het gebruik van NSAID's. Daarom moet de patiënt weten dat hij onmiddellijk een arts moet raadplegen als tijdens de behandeling tekenen van een bacteriële infectie optreden of verergeren. Dit middel bevat tot 200 mg alcohol (ethanol) per ampul van 2 ml, overeenkomend met 3 mg/kg/dosis (10% w/v). De hoeveelheid per ampul (2 ml) van dit geneesmiddel komt overeen met 5 ml bier of 2 ml wijn. Er zit een kleine hoeveelheid alcohol in dit geneesmiddel. Dit is zo weinig dat u hier niets van merkt. Dit geneesmiddel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per dosis en is m.a.w. in principe "natriumvrij". Pediatrische patiënten De veiligheid van het product bij kinderen en adolescenten is niet vastgesteld.

Ketesse wordt gebruikt voor de behandeling van matige tot ernstige acute pijn, wanneer inname van

tabletten niet aangewezen is, zoals pijn na een operatie, niersteenkolieken (ernstige pijn in de nierstreek) en pijn in de onderrug.

Welke stoffen zitten er in dit middel?

• De werkzame stof in dit middel is dexketoprofen (als dexketoprofen trometamol. Elk ampul bevat 50 mg dexketoprofen.

• De andere stoffen in dit middel zijn alcohol (ethanol, zie rubriek 2, Ketesse bevat ethanol en natrium), natriumchloride, natriumhydroxide en water voor injectie.

Vertel altijd aan uw arts, tandarts of apotheker als u naast Ketesse één van de volgende geneesmiddelen gebruikt of krijgt:

Af te raden combinaties:

• acetylsalicylzuur, corticosteroïden of andere ontstekingsremmende geneesmiddelen
• warfarine, heparine of andere geneesmiddelen die bloedklontering voorkomen
• lithium, gebruikt voor de behandeling van bepaalde gemoedsstoornissen
• methotrexaat (anti-kanker geneesmiddel of immunosuppresivum), gebruikt in hoge doses van 15 mg/week
• hydantoïnes en fenytoïne, gebruikt voor epilepsie
• sulfamethoxazol, gebruikt voor bacteriële infecties

Combinaties die voorzorgsmaatregelen vereisen:

• ACE inhibitoren, diuretica en angiotensine II antagonisten, gebruikt bij hoge bloeddruk en hartaandoeningen
• pentoxifylline en oxypentifylline, gebruikt bij de behandeling van chronische veneuze zweren
• zidovudine, gebruikt bij de behandeling van virale infecties

1. Mogelijke bijwerkingen

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben. Niet iedereen krijgt daarmee te maken.

Mogelijke bijwerkingen worden hieronder vermeld volgens waarschijnlijkheid waarmee ze kunnen optreden.

Vaak voorkomende bijwerkingen: kunnen voorkomen bij tot 1 op de 10 personen

Misselijkheid en/of braken, pijn op de injectieplaats, reacties op de injectieplaats zoals ontsteking, blauwe plek of bloeding.

Soms voorkomende bijwerkingen: kunnen voorkomen bij tot 1 op de 100 personen

Bloed braken, lage bloeddruk, koorts, wazig zicht, duizeligheid, slaperigheid, slaapstoornissen, hoofdpijn, anemie, buikpijn, constipatie, spijsverteringsproblemen, diarree, droge mond, blozen, huiduitslag, dermatitis, jeuk, toegenomen zweten, vermoeidheid, pijn, koudegevoel.

Zelden voorkomende bijwerkingen: kunnen voorkomen bij tot 1 op de 1.000 personen

Maagzweer (peptisch ulcus), maagzweerbloeding of maagzweerperforatie, hoge bloeddruk, flauwvallen, te trage ademhaling, ontsteking van een oppervlakkige ader als gevolg van een bloedklonter (oppervlakkige tromboflebitis), geïsoleerd sprongetje van het hart (extrasystole), snelle hartslag, perifeer oedeem, larynx-oedeem, verminderde eetlust (anorexia), abnormaal gevoel, gevoel van koorts en rillingen, oorsuizingen (tinnitus), huiduitslag met jeuk, geelzucht, acne, rugpijn, nierpijn, vaak plassen, menstruatiestoornissen, prostaatproblemen, stijve spieren, stijve gewrichten, spierkramp, abnormale levertestwaarden (bloedtests), verhoogd bloedsuikergehalte (hyperglykemie), verlaagd bloedsuikergehalte (hypoglykemie), verhoogde concentratie van triglyceridevetten in het bloed (hypertriglyceridemie), ketonlichamen in de urine (ketonurie), proteïnen in de urine (proteïnurie), levercelschade (hepatitis), acuut nierfalen.

Zeer zelden: kunnen voorkomen bij tot 1 op de 10.000 personen

Anafylactische reactie (overgevoeligheidsreactie die ook tot bewusteloosheid kan leiden), zweervorming van de huid, mond, ogen en genitaliën (syndroom van Stevens-Johnson en syndroom van Lyell), opgezwollen gezicht of lippen en keel (angio-oedeem), buiten adem zijn als gevolg van spiercontracties rondom de luchtwegen (bronchospasme), kortademigheid, pancreatitis, overgevoeligheidsreacties van de huid en overgevoeligheid van de huid voor licht, nierschade, verminderd aantal witte bloedcellen (neutropenie), verminderd aantal bloedplaatjes (trombocytopenie).

• u bent allergisch voor één van de stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6 van deze bijsluiter;

• als u allergisch bent voor acetylsalicylzuur of voor andere niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen;

• als u astma heeft of astma-aanvallen heeft gehad, acute allergische rhinitis (een korte periode dat het neusslijmvlies ontstoken is), neuspoliepen (zwellingen in de neus door allergie), netelroos (huiduitslag), angio-oedeem (gezwollen gezicht, ogen, lippen, of tong, of ademhalingsproblemen) of piepen in de borst heeft gehad na inname van acetylsalicylzuur of andere niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen;

• als u foto-allergische of fototoxische reacties (een bijzondere vorm van roodheid en/of blaarvorming van de huid die blootgesteld is aan zonlicht) heeft gehad tijdens de inname van ketoprofen (een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel) of fibraten (geneesmiddelen gebruikt om de vetspiegel in het bloed te verlagen);

• als u een maagzweer/maag- of darmbloeding heeft of als u in het verleden een maag- of darmbloeding, zweer of perforatie heeft gehad;

• als u chronische spijsverteringsstoornissen (bv. indigestie, brandend maagzuur) heeft;

• als u een maag- of darmbloeding heeft of heeft gehad te wijten aan het gebruik van niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAIDs);

• als u een darmaandoening met chronische ontsteking heeft (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa);

• als u ernstig hartfalen heeft, of matig tot ernstige nier- of leverproblemen;

• als u een bloeding of een bloedstollingsstoornis heeft;

• als u ernstig gedehydrateerd bent (veel lichaamsvloeistoffen heeft verloren) als gevolg van braken, diarree of onvoldoende inname van vloeistoffen;

• als u in het derde trimester bent van een zwangerschap of als u borstvoeding geeft.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Ketesse oplossing voor injectie/infusie is gecontra-indiceerd tijdens het derde trimester van de zwangerschap en tijdens de borstvoeding (zie rubriek 4.3). Zwangerschap De inhibitie van de prostaglandinesynthese kan een negatieve invloed hebben op de zwangerschap en/of op de ontwikkeling van het embryo of de foetus. Gegevens uit epidemiologische studies wijzen op de mogelijkheid van een toegenomen gevaar voor miskraam en cardiale misvormingen en gastroschisis na gebruik van een inhibitor van de prostaglandinesynthese in de vroege zwangerschap. Het absolute gevaar voor cardiovasculaire misvorming was verhoogd van minder dan 1% tot ongeveer 1,5%. Het risico zou toenemen met de dosis en de duur van de behandeling. Bij dieren bleek de toediening van een prostaglandinesynthese-inhibitor oorzaak te zijn van toegenomen pre- en postimplantatie verlies en embryofoetale letaliteit. Bovendien werden bij dieren behandeld met een prostaglandinesynthese-inhibitor tijdens de organogenetische periode toegenomen incidenties van diverse misvormingen gemeld, waaronder cardiovasculaire misvormingen. Dierstudies met dexketoprofen toonden echter geen reproductieve toxiciteit (zie rubriek 5.3). Vanaf de 20e week van de zwangerschap kan het gebruik van dexketoprofen oligohydramnion veroorzaken als gevolg van nierfalen bij de foetus. Dit kan zich kort na aanvang van de behandeling voordoen en is gewoonlijk omkeerbaar wanneer met de behandeling wordt gestopt. Bovendien zijn er meldingen van vernauwing van de ductus arteriosus na behandeling in het tweede trimester, waarvan de meeste verdwenen na het stopzetten van de behandeling. Daarom mag dexketoprofen niet gebruikt worden tijdens het eerst en tweede trimester van de zwangerschap tenzij in geval van duidelijke noodzaak. Als dexketoprofen toegediend wordt bij vrouwen die zwanger wensen te worden of tijdens het eerste en tweede trimester van de zwangerschap, moet de dosis zo laag mogelijk en de duur van de behandeling zo kort mogelijk worden gehouden. Prenatale monitoring op oligohydramnion en vernauwing van de ductus arteriosus moet worden overwogen na blootstelling aan dexketoprofen gedurende enkele dagen vanaf de 20e week van de zwangerschap. Het gebruik van dexketoprofen moet worden gestaakt als een oligohydramnion of een vernauwing van de ductus arteriosus wordt waargenomen. Tijdens het derde trimester van de zwangerschap kunnen alle prostaglandinesynthese-inhibitoren de foetus blootstellen aan: - een cardiopulmonale toxiciteit (vroegtijdige vernauwing/sluiting van de ductus arteriosus en pulmonale hypertensie); - een nierfalen (zie boven); Terwijl de moeder en de neonatus op het einde van de zwangerschap blootgesteld worden aan: - een mogelijke verlenging van de bloedingstijd, een antiaggregerend effect dat zelfs bij zeer lage dosissen kan optreden; - een inhibitie van de baarmoedercontracties leidend tot een uitgestelde of vertraagde arbeid. Borstvoeding Het is niet bekend of dexketoprofen wordt uitgescheiden in de moedermelk bij de mens. Ketesse is gecontraïndiceerd tijdens borstvoeding (zie rubriek 4.3). Vruchtbaarheid Zoals andere NSAID's kan het gebruik van Ketesse de vruchtbaarheid van de vrouw beïnvloeden en wordt het niet aangeraden bij vrouwen die zwanger proberen te worden. Bij vrouwen die moeilijkheden ondervinden om zwanger te worden of die onvruchtbaarheidsonderzoek ondergaan, moet overwogen worden om de behandeling met dexketoprofen te stoppen.

Gebruik dit middel altijd precies zoals uw arts of apotheker u dat heeft verteld. Twijfelt u over het juiste gebruik? Neem dan contact op met uw arts of apotheker.

De laagste effectieve dosis moet worden gebruikt voor de kortste periode die nodig is om de symptomen te verlichten. Als u een infectie hebt, raadpleeg dan onmiddellijk een arts als de symptomen (zoals koorts en pijn) aanwezig blijven of erger worden (zie rubriek 2).

Uw arts zal u vertellen welke dosis Ketesse u nodig heeft, volgens het type, de ernst en de duur van uw symptomen. De aanbevolen dosering is doorgaans 1 ampul (50 mg) Ketesse om de 8 – 12 uur. Indien nodig kan de injectie na slechts 6 uur worden herhaald. In geen geval mag een totale dagelijkse dosis van 150 mg Ketesse (3 ampullen) overschreden worden.

Gebruik de behandeling met injecties alleen tijdens de acute periode (d.w.z. niet langer dan twee dagen). Schakel indien mogelijk op een orale pijnstiller over.

Ouderen met een nierfunctiestoornis en patiënten met nier- of leverproblemen mogen een totale dagelijkse dosis van 50 mg Ketesse (1 ampul) niet overschrijden.

Wijze van toediening

Ketesse kan ofwel intramusculair ofwel intraveneus worden toegediend (technische gegevens voor de intraveneuze injectie worden in rubriek 7 vermeld).

Wanneer Ketesse intramusculair wordt toegediend, moet de oplossing meteen na het opzuigen ervan uit de gekleurde ampul worden ingespoten met een langzame injectie diep in de spier.